[쿡기자의 건강톡톡] 건보공단이 요양기관 허위부당청구액 부풀린 이유는2014-11-19 13:01:55

국민건강보험공단이 요양기관의 허위부다청구액을 부풀렸다는 의혹이 제기됐습니다. 허위부당청구는 건강보험재정 누수의 주요인으로 지목되고 있어 요양기관에게는 도덕성을 가늠하는 불편한 문제입니다.

대한의원협회는 국민건강보험공단(이하 건보공단)이 2013년 요양기관 및 가입자의 부당청구 환수금액이 3838억원에 이른다며 의료계를 부당청구의 주범처럼 주장했는데 복지부와 심평원의 요양기관의 허위부당청구 현황 자료에 따르면 2007년부터 2013년까지 총 부당금액은 1274억원이며, 2013년의 총 부당금액은 147억원에 불과했다고 밝혔다.

건보공단의 자료에 의하면 2013년 요양기관 및 가입자 허위부당청구 환수금액 3838억원 중 요양기관의 허위부당청구에 의한 환수금액이 2764억원이라는 것인데 이는 허위부당청구 금액이 147억원이라는 복지부의 자료와 대단히 큰 차이가 있었다는 것입니다.

이에 요양급여비용 환수결정액을 허위부당청구액으로 봐도 되는지에 대해 건보공단에 질의를 하자 “요양급여비용 환수결정액은 허위부당청구액 중 허위부당 청구로 확인된 금액”이라는 답변을 받았고, 다시 요양급여비용 환수결정액에 허위부당청구액 이외에 다른 내역도 포함되는지를 질의했으나 “정보공개 답변서에 기재된 2013년 요양급여비용 환수결정액 2764억원에는 허위부당청구액 이외 다른 항목의 환수 결정액은 포함되어 있지 않다”며 금액이 허위부당청구금액과 동일하다고 주장했다고 설명했습니다.

반면 복지부는 이 같은 결과가 ‘현지조사에서 확인된 허위부당청구에 대한 통계이나 건보공단은 국민건강보험법에 따라 복지부의 현지조사뿐만 아니라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 청구 또는 수령한 보험급여비용에 대한 환수결정금액을 모두 포함한 통계이기 때문이며, 건보공단 자료의 ‘허위부당청구액’은 일반적인 요양급여비용 허위부당청구 외에 사무장병원, 보험사기 등 국민건강보험법 제57조에 따라 환수결정한 금액을 포함한 통계이다‘라는 회신을 받았다고 덧붙였습니다.

때문에 건보공단의 요양급여비용 환수결정금액은 허위부당청구 금액 뿐 아니라 사무장병원이나 보험사기 등에 의해 환수결정된 금액까지 모두 포함된 금액이며, 전액 허위부당청구액이라는 공단의 주장이 완전 거짓임이 드러난 것이라는 주장입니다. 즉, 사무장병원이나 보험사기에 의한 부당이득금까지 마치 요양기관의 허위부당청구 금액인 것처럼 부풀렸다는 것입니다.

건보공단에 요양기관 요양급여비용 환수결정액의 구성 내역별 현황에 대해 정보공개청구를 한 자료에 따르면 개설기준 위반(사무장병원)을 별도 관리한 2009년부터 2013년까지 전체 환수결정액 중 허위부당청구액은 평균 30%에 지나지 않았으며, 특히 2013년도는 201억원으로 그 비율이 8%에 불과했다고 밝혔습니다.

또 사무장병원 자체가 불법요양기관이므로 허위부당청구액을 환수하는 것이 아니라 진료비 전액을 모두 환수조치하고 있어 일반적인 요양기관의 허위부당청구와는 의미가 다르고, 보험사기 역시 요양기관이 지역주민과 공모한 경우도 있지만 요양기관의 공모 및 거짓 진료사실은 없고 오로지 피의자들의 사기행위로 보험금을 편취한 경우도 포함되어 있어 일반적인 요양기관의 허위부당청구에 이 두 요인에 의한 환수결정액은 서로 분리하여 통계를 내야 한다는 것입니다.

의원협회는 원외처방조정금액은 의사 입장에서는 대단히 억울하다는 입장인데요 환자를 위해 처방했음에도 실수로 상병명을 제대로 달지 않았거나, 심평원이 정한 비현실적인 기준을 지키지 않았다 고 약값을 의사가 물어내는 것이기 때문이라는 주장입니다.

특히 건보공단이 이처럼 요양기관의 허위부당청구액을 침소봉대한 이유가 보험자로서의 역할을 강화하기 위해 진료비 청구·심사·지급 체계를 공단으로 단일화해야 한다는 주장의 당위성을 부여하기 위한 것으로 보인다고 강조했습니다.

이에 요양기관의 허위부당청구액을 과장해 부풀리는 행위를 중단하라며, 건보재정 누수의 진정한 책임이 정부와 건보공단에 있다는 사실을 추후 ‘건강보험재정 누수분석 보고서’를 통해 증명하겠다고 밝혔습니다.

이같은 분석을 보면 의요양기관은 억울할 수 있습니다. 하지만 금액의 차이일 뿐 요양기관의 허위부당청구가 많다는 것은 부정할 수 없는 현실입니다. 단순한 수치싸움 보다는 내부의 자정이 우선되야 할 것이라는 생각입니다.

조민규 기자 kioo@kukimedia.co.kr