최근 10년간 건강보험 재정 지출액이 두 배 이상 급증하고, 보험료율은 7%대를 넘어 법정 상한선에 다다랐지만 보장성은 제자리걸음이다. 보험료 인상만으로는 지속 가능한 재정 운용이 어렵다는 우려가 제기되는 가운데 체계적 비급여 관리와 지불 구조 개선을 통해 안정적 재정 유지·관리에 나서야 한다는 지적이 나온다.
김진현 서울대 간호대 교수는 6일 서울 여의도 국회의원회관에서 열린 ‘건강보험 재정 균형을 위한 정책 토론회’ 발제자로 나서 “건강보험의 재정 건전성과 지속 가능성을 담보하려면 현행 지불제도에 대한 종합적 평가와 대안이 필요하다”고 말했다. 이 토론회는 경제정의실천시민연합, 전국보건의료산업노동조합 등 단체와 이수진·서영석·김윤 더불어민주당 의원, 안상훈 국민의힘 의원, 김선민 조국혁신당 의원, 전종덕 진보당 의원이 공동 주최했다.
김 교수는 “민간 공급자가 주도하는 보건의료체계에서 현행 지불제도가 재정 불안정성과 보건의료체계의 비효율성을 확대시키고 있다”며 행위별 수가제가 더 이상 지속 가능하지 않다고 짚었다.
국내 수가제도는 진찰료, 검사료, 처치료, 입원료 등 모든 개별 의료 행위마다 단가를 정해 지불하는 행위별 수가제를 근간으로 한다. 행위별 수가제는 지불의 정확성이 높다는 장점이 있지만, 의료 행위가 많을수록 수익이 증가하는 구조 탓에 재정을 낭비하고 이른바 ‘3분 진료’나 과잉 진료·검사를 부추긴다는 지적이 있었다.
치료에 필요한 자원의 소모량을 기준으로 삼다 보니 오랜 기간 경험을 쌓은 의료인의 행위보다는 장비를 사용하는 검사에 대한 보상이 커져 필수의료가 소외되는 문제도 생겼다. 진료, 처치가 비교적 빠르고 용이한 경증 환자를 많이 볼수록 더 많은 수가를 받게 돼 중증 환자 수술 등은 외면받는 상황이 이어지고 있다.
국민 의료 이용 행태와 비급여, 낡은 지불제도 개편을 방치한 사이 1990~2023년 1인당 국내총생산(GDP)은 462만원에서 4657만8000원으로 10.1배 증가한 반면 1인당 건강보험 급여비는 4만4000원에서 164만7000원으로 37.4배 늘었다. 같은 기간 건강보험료율은 3.13%에서 7.09%로 2.3배 증가했지만, 보장률은 62.5%에서 64.9%로 정체됐다.
보장률이 소폭 오르는 동안 한국의 1인당 의료비는 경제협력개발기구(OECD) 국가 가운데 가장 빠른 속도로 올랐다. 국민 1인당 의사 외래진료 횟수는 17.2회로 OECD 평균 6.8회보다 2.5배 많았다. 환자 1인당 평균 입원 일수는 18.0일로 OECD 평균(8.0일)에 비해 2.3배 많은 수준이다.
그 사이 건강보험 재정이 고갈될 수 있다는 위험 신호가 커졌다. 지난해 국회예산정책처는 오는 2028년 누적 적립금이 모두 소진될 것으로 예측했다. 건강보험 누적 수지(준비금)는 지난해 말 기준 약 29조7000억원인데, 의료비 지출 증가 속도를 따라잡지 못해 빠르게 고갈된다는 것이다.
김 교수는 “지금부터라도 지불 제도를 재정비해야 한다. 대부분의 OECD 국가는 총액관리제를 도입해 전체 의료비를 통제하고, 의원급에선 인두제, 병원급에선 포괄수가제를 혼합해 사용하고 있다”면서 “대만은 1995년부터 총 진료비 관리를 법에 명시하면서 우리나라의 경우 평균 8.4%인 진료비 증가율을 4% 수준으로 유지하고 있다”고 설명했다.
김 교수는 지불제도 개혁과 함께 비급여 관리 시스템이 확립돼야 한다고 했다. 그는 “비급여가 급여 확대 속도보다 빠르게 늘면서 건강보험 재정이 악화됐다”며 “비급여는 필요한 건 허용하되 사각지대 없이 관리체계를 갖춰야 한다”고 강조했다. 이외에도 건강보험 재정 확보 방안으로 △행위별 수가제 내 수가 산출 모형 법제화 및 상대가치점수 체계 재검토 △수가 가산율 정비 △요양급여비용 계약제 전환 △건보 재정 기금화 등을 제안했다.
정부는 건강보험 재정 건전성을 악화시키는 요인으로 과도하게 많은 병상 수를 지목했다. 보건복지부가 최근 공개한 ‘OECD 보건통계 2025’ 보고서에 따르면, 2023년 기준 국내 병원의 병상 수는 인구 1000명당 12.6개로 OECD 평균인 4.2개의 3배에 달한다.
이중규 복지부 건강보험정책국장은 “현재 건강보험 누적 준비금 약 30조원을 보유하고 있지만, 진료비 증가율 등 전반적 측면을 고려할 때 이 재정을 유지할 수 있을지에 대해선 비관적으로 보고 있다”며 “병상 수 감축은 의료비 절감과 직접적 관련이 있는 만큼 다양한 시범사업을 통해 병상을 관리하는 방안을 검토하고 있다”고 밝혔다.
지불제도 개편과 보장률 상승과 관련해선 “행위별 수가제 외에도 다양한 형태의 수가제를 혼합해 사용하는 방식으로 재정 지출 효율성과 진료비 관리를 도모하고자 한다”라며 “보장률을 높인다는 건 결국 급여 비중을 늘리는 것인데 어떤 항목을 늘릴 것인지, 어떤 비급여를 급여화 할 것인지에 대한 논의가 필요하다”고 전했다.
이어 건보료율 인상 여부에 대해선 “8월에 건보료율을 결정해야 한다”며 구체적 계획을 밝히진 않았다. 이달 건보료율을 결정해야 하는 정부의 고민은 깊어질 전망이다. 건보료율 상승은 곧 국민 부담과 직결되기 때문이다. 건보료율은 직장 가입자 기준 7.09%로, 2년 연속 동결됐다. 그동안 건보료율은 2019년 6.46%, 2020년 6.67%, 2021년 6.86%, 2022년 6.99%, 2023년 7.09%로 해마다 증가했다. 직장 가입자의 건보료는 월급의 8% 이내에서 부과하도록 법적으로 묶여있는데, 올해 건보료율은 이미 법정 상한에 근접한 상황이다.
